지급에 성공한 실례 갑상선 결절(E04) 수술(레이저 고주파 절제술) 보험금

 안녕하세요~ 보험가입자분들의 소중한 보험금 혜택을 잘 받을 수 있도록 최선을 다해 손해사정 업무를 수행하고 있는 독립손해사정사 보험금119입니다.

오늘은, 보험금 지급 거부 알림에 당보험금 119를 통해서 손해 사정이 행해져, 보험금 지급에 성공한 실제 사례를 소개하겠습니다.

보험금을 청구한 이후, 보험 회사로부터 보험금의 지급을 할 수 없는, 또는 보험금의 일부 밖에 지급할 수 없다고 하는 결과를 들었을 경우, 어쩔 수 없는 것인가라고 추측해 버려서는 절대로 안됩니다.

반드시 보험회사의 주장과 근거를 살펴보고 그 결과가 올바른지 보험금 119에 상담해 보는 것이 필요합니다.

우리의 검토 , 만약 보험금의 지급이 타당하다고 판단되는 경우에 우리의 보험금 119가 손해 사정을 진행시키면 아래의 사례와 같이 다시 보험금을 받을 수 있는 결과로 바뀔 수 있기 때문입니다.

그럼 어떤 이야기인지 자세히 확인해볼게요.갑상선 결절(E04)로 진단된

의뢰인은 갑상선에 검사를 받은 결과 결절이 발견되어 조직 검사를 실시했는데, 다행히 갑상선암이 아닌 단순 결절이라는 결과가 나왔습니다.

갑상선 결절은 갑상선 세포의 과증식에 의해 생긴 혹과 같은 것을 말하는데, 대부분은 양성종양이지만 드물게 악성암으로 확인되기도 한다고 합니다.

그러나 갑상선 결절이 있다고 해서 무조건 제거하는 것이 아니라 일반적으로 정기적으로 추적관찰을 하는 정도로만 관리합니다.

그러나 의사의 판단으로 암일 가능성이 의심되거나 결절의 크기가 커져 다른 증상을 유발할 경우에는 수술적 치료로 제거한다고 합니다.

그런데 이때 수술을 하는 방법이 전통적인 제거 수술(소위 수술실에서 메스 등의 기구를 이용하여 결절을 절제하는 방식)에서 새로운 방식(고주파 절제술 또는 레이저 절제술)으로 치료를 많이 시행하고 있습니다. 이러한 방법들이 기존의 제거수술보다 흉터도 거의 남기지 않고 회복도 빠르다는 장점이 있기 때문입니다.

의뢰자 분도 레이저 절제술을 통해 갑상선 결절을 제거하게 된 것입니다. “그 후, 보험에 가입한 회사에 수술비 보험금을 지급할지에 대해 상담을 받았지만, 레이저 절제술은 보험 약관에서 정한 수술에 해당하지 않기 때문에 보험금 지급 대상이 아니라는 답변을 받았습니다”

그 때, 당시는 보험 회사의 답변을 듣고, 보험금 지급이 불가능한가 하고 생각했지만, 그대로 지나쳤습니다. 그러나 우연히 인터넷에서 검색하여 갑상선 결절 수술을 받았을 경우에 보험금을 지급받을 수 있다는 본 보험금 119의 포스팅을 보고, 손해 사정을 의뢰하셨습니다.

수술비 보험금 지급을 거절하는 이유는?

보험 약관에는 수술비 보험금 지급의 대상이 되는 수술의 정의에 대한 규정이 있습니다. 상세 확인 시 아래와 같습니다.수술이란 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 자격을 갖춘 자에 의해 치료가 필요하다고 인정되는 경우로 자택 등에서 치료가 어렵기 때문에 의료기관에서 의사의 관리 하에 직접적인 치료를 목적으로 의료기구를 이용하여 생체에 절단(특정 부위를 잘라내는 것), 절제(특정 부위를 잘라내는 것) 등의 작업을 하는 것을 말합니다.보험회사에서는 갑상선 결절에 대한 고주파 절제술 혹은 레이저 절제술은 상기 보험약관에서 정한 수술의 정의에 합치하지 않기 때문에(의료기구를 이용하여 특정 부위를 잘라내는 행위가 아니라는 사실) 보험금을 지급할 수 없다고 규정하고 있습니다.

갑상선 결절에 대해 고주파 절제술이 도입된 지 상당히 오래되었기 때문에 위와 같은 보험금 분쟁이 발생한 지 상당한 시간이 지났습니다. 그 과정에서 금융감독원의 분쟁조정 결정에서도 수술비 보험금을 지급하지 않아도 되는 사례가 있었습니다.

그러나, 위와 같은 약관 문구에 해당하는지 여부의 점만으로 기계적으로 보험금이 지급되고 있는지 아닌지를 판단하는 것은 적절한 판단이 아닙니다.

아무리 수술형태가 전통적인 방식이 아니라 하더라도 수술의 목적과 수술에 의해 얻을 수 있는 결과가 어떠한지를 종합적으로 고려하여 수술에 해당하는 행위로 볼 수 있는지를 판단해야 합니다.

● 보험금 119가 진행한 손해사정 과정

우리는 우선 의뢰인으로부터 치료를 받은 병원에서의 의무 기록을 꼼꼼히 분석했습니다. 의뢰자님은 최근 가장 많이 시행되고 있는 고주파 절제술이 아니라 레이저 절제술을 받고 있었지요. 수술방법과 결과는 두가지가 닮은점이 매우 많습니다.

당사는 의뢰인이 받은 레이저 절제술이 보험 약관에서 정한 수술로 볼 수 있다는 근거 자료를 확보했습니다.

그리고 저희가 확보한 근거 자료를 바탕으로 손해 사정서를 작성하여 제출했습니다. 그 보험회사에서는 별도로 한다고 했어요.

이미 명확한 근거 자료를 제출했지만, 위의 사례처럼 분쟁의 소지가 있거나, 이미 보험금 지급을 거절한 사유의 경우에는 보험사가 별도로 현장 조사를 하는 경우가 많습니다.

어쨌든 보험회사는 나름대로의 현장조사를 실시하였고, 그 결과 당사가 제출한 자료와 손해사정서의 내용이 객관적이라는 결론을 확인하였고, 결국 기존의 보험금 지급거부 결정을 뒤집고 수술비 보험금을 정상적으로 지급하였습니다.

갑상선 결절(E04) 고주파 절제 수술 등 수술비 보험금 손해사정 맡겨주세요!

갑상선 결절은 건강 진단을 통해 받는 초음파로 발견되는 질환입니다. 그래서 위의 사례와 유사한 수술을 받으시는 분들도 많을 것입니다.

수술을 받은 경우 이에 관한 수술비 특약을 가입했다면 정당한 보험금 혜택이 필요합니다. 보험사에서 수술의 정의에 맞는 치료가 아니기 때문에 보험금을 지급할 수 없다고 안내받으면 고민하지 마시고 본 보험금 119에 상담을 받아보세요!

보험가입자의 입장에서 가능한 한 객관적인 손해사정을 시행하여 보험금 지급가능성이 있는지를 평가하고, 실제로 보험금 분쟁을 해결할 수 있는 방법을 제시합니다.

우리보험금119는보험회사에서의실제보험금심사업무수행경력,손해사정사전문자격보유등의전문성을바탕으로수많은보험금성공사례를만들어냈습니다. 본 보험금 119를 통해 보험금을 수령한 다른 사례가 불분명하시다면, 본 블로그에 나와 있는 다른 포스팅을 한 번 읽어보시길 권장합니다.

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